1. 基本情報

氏名（全角）必須
フリガナ（全角）必須
パスポート記載の　
アルファベットスペル必須
保護者の氏名　
（18歳未満の方および自署できない方）
続柄：
生年月日必須
3才以下（出生時体重ｇ／週数週）

※生後9カ月以下は接種不可です

※小児の場合、安全に接種できるよう家族の協力が必要となる場合があり、安全を確保できない場合は接種できないこともあります。

15才以下：保護者の同伴必須

※問診票に保護者の署名がないと接種できないため、保護者同伴が必須となります。

16才以上18才未満：保護者の同伴必須

※問診票に保護者の署名がないと接種できないため、保護者同伴が必須となります。

60才以上の方

※脳脊髄炎や多臓器不全などの重篤な有害事象報告率が１０万回接種あたり８．３であり、全体の報告率４．７に比べて高い。（アメリカにおける報告）
性別必須
国籍必須
（）
居住地及び来所方法（参考）
住所必須 郵便番号： ※ハイフンなし
都道府県：
市区町村：
町名番地：
建物名・部屋番号：
電話番号必須

※日中及び予防接種日に連絡のつきやすい電話番号をご入力ください。
渡航先必須
出発予定日必須
渡航目的必須
滞在期間必須
黄熱ワクチン必須
接種場所：

国際証明書の所持：

過去接種時の副反応の有無：
E-mailアドレス必須

確認のためもう一度入力してください
当院のID番号
（無いまたは不明の場合は記載不要）

2. 質問事項

1必須
卵、鶏肉、ゼリー（ゼラチン）、ラテックスゴム、アルコール消毒剤に対するアレルギーはありますか？
アレルギーの種類：
2必須
蕁麻疹・喘息・アトピー性皮膚炎・アレルギー性鼻炎になったことがありますか？
疾患名：
医療機関でアレルギーの検査を行ったことがありますか？
陽性アレルゲンの種類：
3必須
以前に薬、点滴、予防接種を受けて具合が悪くなったり、蕁麻疹やアレルギーが出たりしたことがありますか？
薬名等詳細：
4必須
4週間以内に他の予防接種を受けましたか？または接種の予定がありますか？
※黄熱ワクチン接種前後４週間は他の生ワクチン接種不可となります。
予防接種の詳細を教えてください。
（回）
（回）
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（回）
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（回）
（回）
（回）
（回）
（回）
（回）
5必須
1か月以内に、麻しん、風疹、水ぼうそう、おたふくかぜにかかりましたか？
ご家族、同僚、友人等で上記感染症に罹患した人との接触はありましたか？
6必須
現在治療中の病気や内服中の薬がありますか？または過去にけいれんやてんかんの既往はありますか？
病名・薬名：

※「はい」とお答えの方は、かかりつけ医・主治医へ接種可能か確認してください。確認をされていますか？
7必須
過去に入院や手術をするような病気をしましたか？または３ヶ月以内に輸血や血液製剤の投与を受けましたか？
病名・薬名：
8任意
【女性の方】現在妊娠中又は妊娠している可能性はありますか？または現在授乳中ですか？
9必須
免疫不全症と診断されている、または免疫抑制剤を内服していますか？

3. 予約希望

希望日必須


※予約状況により希望に添えない場合は、ご相談させてください。

※希望日は本日から２週間後から３ヶ月以内の間で選択してください。
連絡の取りやすい時間帯
（複数選択可）必須




※土曜日午後、日曜日は休診日です
その他
（質問などあればご記入ください）